پایان نامه بررسي فراواني انواع بيماريهاي هايپرتانسيو در زنان باردار بستري
مقدمه:
اختلالات هايپرتانسيو بارداري يك عارضة شايع حاملگي هستند و در مجموع حدود 10-5 درصد تمامي حاملگيها را عارضه دار مي كنند. ميزان بروز اين اختلالات عميقاً تحت تأثير يك سري عوامل مانند: سن، پاريته، نژاد، سابقة بيماري زمينهاي و … قرار دارد و فراواني اين اختلالات در مناطق و نژادهاي مختلف تا حدودي متفاوت گزارش شده است. اين اختلالات يك علت مهم موربيديته و مورتاليته مادر و جنين محسوب ميشوند و همراه با خونريزي و عفونت ترياد مرگ آوري را تشكيل ميدهند، اين اختلالات به چند نوع تقسيم مي شوند كه شامل: هايپرتانسيون حاملگي، پره اكلامپسي، اكلامپسي، پره اكلامپسي افزوده شده بر هايپرتانسيون مزمن و هايپرتانسيون مزمن مي شود و پروگنوز و پيامدهاي مادري و جنيني در انواع اين اختلالات متفاوت است و به روش درماني متفاوت مي انجامد.
متدولوژي: اين مطالعه يك مطالعة مشاهده اي – مقطعي است و به صورت استخراج داده هاي موجود انجام شده و روش نمونه گيري به صورت سرشماري است و مجموعاً 55 بيمار مبتلا به اختلالات هايپرتانسيو بارداري كه با توجه به معيارهاي كالج زنان و مامايي آمريكا و گروه كاري آموزش فشار خون بالا داراي شرايط لازم بودند و در سال 1382 در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) بستري شده بودند مورد بررسي قرار گرفتند.
يافتهها و نتايج: فراواني اختلالات هايپرتانسيو در زنان بارداري 5/8 درصد است. فراواني انواع اختلالات هايپرتانسيو بارداري به اين صورت است: اكلامپسي 5/5 درصد، پره اكلامپسي شديد 8/21 درصد و پره اكلامپسي خفيف 9/30 درصد و هايپرتانسيون مزمن 3/7 درصد و هايپرتانسيون حاملگي 2/18 درصد و پرهاكلامپسي افزوده ده بر هايپرتانسيون مزمن 4/16 درصد. فراواني اختلالات هايپرتانسيو بارداري كه در اين مطالعه برآورد شد در محدودة آمار جهاني قرار دارد. فراواني اين اختلالات در دو انتهاي طيف سني باروري كمتر بوده است و اين مسأله با دانسيته هاي قبلي هماهنگي ندارد، اكثر موارد اين اختلالات بعد از سن حاملگي 37 هفتگي آشكار شده اند و بيشتر از نصف بيماران يعني 2/58 درصد نولي پار بودند و بيماريهايي كه از عوامل خطر پره اكلامپسي هستند مثل ديابت و بيماري هاي عروقي و يا بيماري هاي كلاژن واسكولر در بيماران وجود نداشته است، 5/5 درصد بيماران سابقة هايپرتانسيون مزمن داشتند و 11 درصد بيماران مبتلا به عفونت ادراري بودند كه نسبت به حاملگي طبيعي بيشتر بوده است. پره اكلامپسي سبب شده كه ميزان زايمان سزارين افزايش قابل توجهي داشته باشد و حدوداً 2 برابر زايمان طبيعي صورت گيرد. حدود 60 درصد بيماران حين مراقبت هاي بارداري تشخيص داده شده بودند و تنها 5/25 درصد بيماران با علائم پره اكلامپسي مراجعه كردند. سابقة اختلالات هايپرتانسيو بارداري در بيشتر از نصف بيماران وجود داشته است.
مقدمه پژوهش و بيان مسئله:
امروزه شاهد تغيير بيماريهاي كشنده از گروه واگير و عفوني به گروه غيرواگير مي باشيم كه شايعترين آنها بيماريهاي قلبي – عروقي مي باشند و از مهمترين اين بيماريها هايپرتانسيون مي باشد. هايپرتانسيون يك مشكل جدي سلامت است و از هر 6 نفر، 1 نفر را مبتلا مي كند و در تمام نژادها و گروههاي سني و در هر دو جنس ديده مي شود. اختلالات هايپرتانسيو ممكن است در دوران بارداري نيز پيش بيايند ولي هنوز اتيولوژي شناخته شدهاي در اين مورد وجود ندارد. در مجموع اين اختلالات 10-5 درصد تمام حاملگيها و 20 درصد كساني را كه حاملگي اولشان است را دچار عارضه ساخته است و 40 درصد از زنان با بيماري زمينه اي را متأثر مي كند. اين اختلالات طيف باليني گسترده اي دارند و از آنجا كه پروگنوز و پيامدهاي مادري و جنيني بسته به شدت اختلال متفاوت است و اقدامات درماني متفاوتي را مي طلبد تقسيم بندي در اين زمينه ارائه شده است و 5 نوع بيماري هايپرتانسيو وجود دارد كه شامل هايپرتانسيون حاملگي، پره اكلامپسي (كه خود مي تواند به دو نوع خفيف و شديد تقسيم شود)، اكلامپسي، پره اكلامپسي افزوده شده به هايپرتانسيون مزمن و هايپرتانسيون مزمن مي شود.
ميزان بروز انواع اين اختلالات تحت تأثير يك سري عوامل خطر قرار دارد كه سبب ايجاد تنوع در گزارش ميزان بروز اين اختلالات شده است، ميزان بروز عميقاً تحت تأثير پاريته قرار دارد و هايپرتانسيون حاملگي با شيوع بيشتر در زنان نولي پار ديده مي شود و زنان مسن تر با افزايش سن ميزان بروز بالاتري از هايپرتانسيون مزمن را نشان مي دهند، بنابراين زنان واقع در دو انتهاي طيف سني توليدمثل استعداد بيشتري براي ابتلاء دارند. عواملي مثل سابقة هايپرتانسيون مزمن و يكسري بيماري هاي زمينه اي از جمله ديابت نيز در وقوع پره اكلامپسي مؤثرند. در تفكيك بيماريهاي هايپرتانسيو حاملگي توجه به سن بارداري و زمان پيدايش اختلالات هايپرتانسيو كمك كننده است. در دهة اخير ميزان پره اكلامپسي حدوداً 40 درصد افزايش داشته است و افزايش سن زنان باردار و افزايش هايپرتانسيون مزمن در سنين بالاتر را از علل آن ذكر كرده اند. اختلالات فشار خون در دوران بارداري يك علت مهم موربيديته و مورتاليته مادر و جنين محسوب مي شود و عواقب جنيني آن شامل محدوديت رشد داخل رحمي، مرگ جنين داخل رحم و زايمان زودتر از موعد مي شود و عواقب مادري از پرفشاري شديد خون، تشنج هاي بزرگ و صدمه به ارگان هاي انتهايي ناشي مي شود. اين اختلالات همچنين به عنوان سومين علت مرگ مادري در اكثر كشورهاي جهان شناخته شده اند.
در مواجهه با اكلامپسي و پره اكلامپسي هدف اصلي خاتمه دادن به حاملگي با حداقل تروما به مادر و جنين و به دنيا آوردن نوزاد قابل حيات و برگرداندن سلامت كامل به مادر است. لازم به ذكر است كه هزينه هاي مراقبت از مادران هايپرتانسيو در مقايسه با هزينة واحد مراقبت هاي ويژه نوزادان براي يك نوزاد پره ترم بسيار ناچيز است. در مطالعاتي كه در بررسي فراواني اختلالات هايپرتانسيو در بارداري صورت گرفته نتايج آماري نسبتاً متفاوتي گزارش شده است كه احتمالاً تحت تأثير اختلافات جغرافيايي و فرهنگي و اشكالات تكنيكي در اندازهگيري فشار خون بوده است، در ضمن با وجود چند دهه تحقيق گسترده هنوز چگونگي آغاز يا تشديد هايپرتانسيون در اثر حاملگي حل نشده باقي مانده است و اختلالات هايپرتانسيو هنوز مهمترين مشكل حل نشده در رشتة طب مامايي است. با توجه به مسائلي كه ذكر شد لزوم مطالعه اي دقيق جهت تعيين فراواني انواع بيماريهاي هايپرتانسيو در زنان باردار مشخص مي شود، از طرف ديگر جهت پيش بيني و مشاهدة سير بيماري در طول زمان لازم است مطالعات مقطعي در فواصل زماني انجام گيرند.
اهداف پژوهش:
– هدف كلي:
– تعيين فراواني انواع بيماريهاي هايپرتانسيو در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382.
– اهداف جزئي:
– تعيين فراواني بيماري هاي هايپرتانسيو به تفكيك نوع در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382.
– تعيين فراواني بيماريهاي هايپرتانسيو به تفكيك سن در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382.
– تعيين فراواني بيماري هاي هايپرتانسيو به تفكيك سن بارداري در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382.
– تعيين فراواني بيماري هاي هايپرتانسيو به تفكيك پاريتي در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382.
– تعيين فراواني بيماري هاي هايپرتانسيو به تفكيك بيماري هاي زمينه اي (مثل ديابت) در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382.
سوالات پژوهش:
– فراواني بيماريهاي هايپرتانسيو به تفكيك نوع در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382 چقدر است؟
– فراواني بيماريهاي هايپرتانسيو به تفكيك سن در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382 چقدر است؟
– فراواني بيماريهاي هايپرتانسيو به تفكيك سن بارداري در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382 چقدر است؟
– فراواني بيماريهاي هايپرتانسيو به تفكيك پاريتي در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382 چقدر است؟
– فراواني بيماريهاي هايپرتانسيو به تفكيك بيماري زمينه اي (مثل ديابت) در زنان باردار بستري در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در سال 1382 چقدر است؟
واژگان كليدي: هايپرتانسيون – پره اكلامپسي – اكلامپسي – پاريته – نولي پار
– تعريف واژگان:
– هايپرتانسيون: زيادي فشار خون به صورت فشار خون سيستولي مساوي يا بيشتر از 140 ميليمتر جيوه و فشار خون دياستولي مساوي يا بيشتر از 90 ميليمتر جيوه.
– پره اكلامپسي: هايپرتانسيون به همراه ادم يا پروتئينوري يا هر دو كه معمولاً بعد از هفتة 20 حاملگي ايجاد مي شود.
– اكلامپسي: تشنج حاملگي و تشنج غيرقابل انتساب به ساير علل – اضافه شدن تشنج به پره اكلامپسي
– پاريتي: تولد 1 يا چند نوزاد زنده يا مرده كه لااقل 500 گرم وزن داشته باشد يا سن حاملگي آنها حداقل 20 هفتة كامل باشد.
– نولي بار: زني كه تا به حال زايمان نداشته است.
اختلالات فشار خون در دوران بارداري:
يكي از بيماريهاي ناشناخته در علوم مامايي حاضر بيماريهاي هايپرتانسيو ميباشد، تحقيقات بسياري در اين مورد انجام شده است اما هنوز عبارت اتيولوژي ناشناخته در تمامي كتب در اين خصوص مطرح است. ادم چشمگير بدن در طي حاملگي كه در برخي موارد با عارضة تشنج همراه مي شد، توسط يونانيان باستان شناخته شده بود، در گذشته اصطلاح توكسمي به منظور توصيف اختلالات فشار خوني و بسياري از اختلالات همراه آن و نيز عوارضي كه در بارداري رخ داده اما دلايل آن به خوبي درك نشده بود بكار مي رفت. تصور مي كردند كه اين بيماري در اثر گردش توكسين در خون ايجاد ميشود. تا كنون بيش از 60 نام انگليسي و 40 نام آلماني جهت اختلالات هايپرتانسيو بارداري مطرح شده است.
در مامايي نوين اختلالات فشار خون بارداري طيف باليني از اختلالاتي را در بر مي گيرد كه از افزايش ناچيز فشار خون تا پرفشاري شديد خون همراه سوء عملكرد ارگان هاي متعدد متغير است، اين اختلالات شايع هستند و همراه با خونريزي و عفونت ترياد مرگ آوري را تشكيل مي دهند. در مجموع اين اختلالات %10-5 تمامي حاملگي ها و %20 كساني را كه حاملگي اولشان است را دچار عارضه ساخته است و 40 درصد از زنان با بيماري زمينه اي را متاثر مي كند.
دسته بندي و تشخيص:
در مورد تقسيم بندي اختلالات فشار خون در بارداري كنتراورسي وجود دارد. كالج زنان و مامايي آمريكا در سال 1972 يك تقسيم بندي ارائه داد كه در سال 1990 گروه كاري برنامة ملي آموزش فشار خون بالا اين تقسيم بندي را كامل كرد. در اين قسمت نحوة تشخيص اختلالات هايپرتانسيو عارضه دار كنندة حاملگي بر طبق نظر گروه كاري 2000 معين شده است، 5 نوع بيماري هايپرتانسيو وجود دارد كه به شرح زير مي باشند:
1- هايپرتانسيون حاملگي كه قبلاً هايپرتانسيون القا شده توسط حاملگي يا هايپرتانسيون گذرا ناميده مي شد.
2- پره اكلامپسي
3- اكلامپسي
4- پره اكلامپسي افزوده شده بر هايپرتانسيون مزمن
5- هايپرتانسيون مزمن
اهميت اين تقسيم بندي در اين است كه در هركدام از اين اختلالات پروگنوز و پيامدهاي مادري و جنيني فرق مي كند و به روش درماني متفاوت منجر مي شود. برخي از نويسندگان، وضعيتي تحت عنوان هايپرتانسيون گذرا و پره اكلامپسي را در قالب اصطلاح گسترده اي به صورت هايپرتانسيون ناشي از حاملگي (Pregnancy Induced Hypertension: PIH) بيان مي نمايند. لازم به ذكر است توضيحاتي كه براي تميز دادن انواع اختلالات هايپرتانسيو داده شده همواره يك موضوع بحث بوده است و منجر به عدم اطمينان در بارة شيوع واقعي، شرح حال حقيقي و پاسخ به درمان، در اين اختلالات شده است.
هايپرتانسيون:
فشار خون بالا يك مشكل جدي سلامت است و 1 نفر از هر 6 نفر را مبتلا ميكند و در تمام نژادها و گروههاي سني و هر دو جنس ديده مي شود، بسياري از مردم تا زمانيكه علامتي نداشته باشند متوجه فشار خون بالاي خود كه احتمالاً مخفي بوده است نمي شوند. فشار خون بالا در حاملگي مي تواند جديتر باشد و علاوه بر مادر، جنين را نيز تحت تأثير قرار مي دهد. هايپرتانسيون هنگامي تشخيص داده مي شود كه فشار خون در حدود 90/140 ميليمتر جيوه يا بيشتر باشد، در گذشته توصيه مي شد از افزايش فشار سيستولي در حد 30 ميليمتر جيوه يا افزايش فشار دياستولي در حد 15 ميليمتر جيوه (حتي اگر مقدار مطلق كمتر از 90/140 ميليمتر جيوه باشد) به عنوان معيار تشخيصي استفاده شود. امروزه شواهد نشان مي دهد كه با وجود اين معيار پيامدهاي نامطلوب حاملگي لزوماً افزايش نمي يابد و بايد گفته شود كه زناني كه فشار سيستولي آنها به ميزان 30 ميليمتر جيوه يا فشار دياستولي آنها به ميزان 15 ميليمتر جيوه افزايش يافته است نيازمند نظارت و بررسي دقيق هستند. به منظور تعريف دقيق فشار خون در حاملگي، فشارهاي بالاي خون بايد حداقل دوبار با فاصلة 6 ساعت از هم اندازه گيري شوند. فشار خون بايد در وضعيت مناسب (نشسته و در حاليكه بازوي بيمار به مدت 5 دقيقه در حالت استراحت در سطح قلب قرار گرفته است) و توسط ابزار مناسب و معاينهگر دقيق تعيين شود تا نتيجه درست گزارش شود.
هايپرتانسيون حاملگي:
تشخيص هايپرتانسيون حاملگي در زناني مطرح مي شود كه اولين بار در طي حاملگي فشار خونشان به 90/140 ميليمتر جيوه يا بيشتر رسيده اما در آنها پروتئينوري به وجود نيامده است، در صورتيكه پره اكلامپسي رخ ندهد و فشار خون تا 12 هفته بعد از زايمان به حد طبيعي برسد، هايپرتانسيون حاملگي را هايپرتانسيون گذرا مي نامند. با وجود اينكه فشار خون بعد از زايمان به حالت طبيعي برمي گردد اما اغلب در حاملگي بعدي عود مي كند. در ضمن زنان با فشار خون گذرا در طول سالهاي بعد بيشتر در معرض هايپرتانسيون مزمن قرار دارند. از آنجائيكه احتمال ابتلاء به پره اكلامپسي مطرح است تشخيص هايپرتانسيون حاملگي بعد از دوران بارداري قطعي مي شود و بارد ساير اختلالات هايپرتانسيو دوران بارداري تشخيص داده مي شود. افزايش قابل توجه فشار خون در نيمة دوم حاملگي حتي بدون پروتئينوري اهميت دارد و بويژه براي جنين خطرناك است، 10 درصد تشنج هاي اكلامپتيك نيز قبل از بروز پروتئينوري آشكار رخ مي دهند.
پره اكلامپسي:
پره اكلامپسي نوعي سندرم اختصاصي حاملگي است، هر سال بيشتر از 4 ميليون نفر در جهان دچار پره اكلامپسي مي شوند پره اكلامپسي تقريباً در حدود 5% تمام حاملگيها (البته 3-2% نيز ذكر شده است) و %15-10 حاملگيهاي اول (%7-5 نيز ذكر شده است) ديده مي شود و در 25-20% زنانيكه سابقة هايپرتانسيون مزمن دارند روي مي دهد البته پره اكلامپسي ريسك ابتلاء به فشار خون مزمن را افزايش نمي دهد. مطالعه اي شيوع پره اكلامپسي را در حاملگيهاي زنان نرموتانسيو 9/11% و در زناني كه فشار خون مزمن داشتند 16% گزارش كرده است.
پره اكلامپسي با فشار خون مساوي يا بيش از 90/140 ميليمتر جيوه بعد از هفتة 20 حاملگي و پروتئينوري مشخص مي شود و بيشتر بعد از هفتة 24 حاملگي روي مي دهد. در صورت فقدان پروتئينوري تشخيص زير سؤال ميرود البته وجود پروتئين در ادرار بدون افزايش فشار خون ممكن است در اثر مخلوط شدن ادرار با ترشحات واژينال و يا در بيماران مبتلا به عفوت مجراي ادرار حاصل شود. پروتئينوري به صورت وجود 300 ميليگرم يا بيشتر پروتئين در ادرار 24 ساعته و يا حضور دائمي 30 ميليگرم در دسي ليتر پروتئين (نتيجه + 1 در تست نواري ادرار) در نمونه هاي تصادفي ادرار، تعريف مي شود. يك نمونة تصادفي واحد ممكن است نتواند پروتئينوري قابل توجه را نشان دهد و نوسان هاي شديدي در ميزان پروتئينوري امكان دارد رخ دهد. پروتئينوري و تغييرات بافت شناختي گلومرولي در اواخر سير اختلالات هايپرتانسيو ناشي از حاملگي خود را نشان مي دهند و پروتئينوري نشانة ديررس پره اكلامپسي است. در واقع پره اكلامپسي در اواخر روند پاتوفيزيولوژيك نهفته اي كه ممكن است 4-3 ماه قبل از بروز هايپرتانسيون آغاز شده باشد، از نظر باليني آشكار مي شود و نمونه هاي بيوپسي كليه زنان حاملة هايپرتانسيو پيدايش ضايعات گلومرولي را قبل از ظهور علائم پرهاكلامپسي تأييد مي كند. ادم در پره اكلامپسي ديده مي شود و از طريق بررسي درجة تورم يا افزايش وزن قابل ارزيابي است، ادم در حاملگي شايع است و بسياري از زنان حاملة طبيعي در اواخر حاملگي دچار ادم ژنراليزه بدن خصوصاً پاها مي شوند و اين ادم در آب و هواي گرم و نيز در اثر نشستن و ايستادن طولاني مدت و يا در افرادي كه واريس دارند بارزتر است و اغلب افتراق آن از ادم پره اكلامپسي دشوار است، به اين ترتيب ادم زماني پاتولوژيك محسوب مي شود كه ژنراليزه بوده و دست ها و صورت را نيز درگير نمايد. ادم در بيماران دچار پره اكلامپسي و اكلامپسي لزوماً وجود ندارد.
پره اكلامپسي را مي توان به صورت خفيف و شديد عمدتاً بر مبناي ميزان فشار خون و پروتئينوري و درگيري ارگان هاي بدن تقسيم بندي نمود و هرچه هايپرتانسيون يا پروتئينوري شديدتر باشد، تشخيص پره اكلامپسي قطعي تر مي شود و يافته هاي آزمايشگاهي غير طبيعي در تست هاي عملكرد كليوي و كبدي و هماتولوژيك قطعيت تشخيص را افزايش مي دهند
نقد و بررسیها
هنوز بررسیای ثبت نشده است.