پایان نامه بررسی فراوانی برخی فاکتورهای اپیدمیولوژیک نوزادان فوت شده در بخشهاي NICU
مقدمه :
ميزان مرگ و مير نوزادان اغلب به عنوان يك شاخص استاندارد براي توسعه سيستم هاي مراقبت بهداشتي ، آموزشي و اجتماعي يك كشور استفاده مي شود. بنابراين اولين قدم جهت ارتقاي سطح اين شاخص شناسايي علل مرگ و مير نوزادان مي باشد. مطالعه حاضر براي تعيين فاكتورهاي اپيدميولوژيك موثر بر ميزان مرگ و مير نوزادان در مراكز مراقبت ويژه نوزادان انجام شده تا راهكارهاي پيشگيري از مرگ و مير نوزادان را مشخص و ارائه كند.
مواد و روش ها : دراين مطالعه كه بصورت مقطعي انجام شده جامعه پژوهش شامل كليه نوزادان فوت شده در بخشهاي NICU بيمارستان امام رضا (ع) و 22 بهمن مشهد در 3 سال متوالي (1387-1385) مي باشد. حجم نمونه با اطمينان 95% و دقت 3% ، 375 مورد بوده است. روش نمونه گيري بصورت طبقه اي مي باشد بطوري كه پس از جمع آوري اطلاعات موجود در پرونده ها و تكميل پرسشنامه اطلاعات با استفاده از آزمون رگرسيون كاكس ، آزمون من ويتني و كريسكال واليس تجزيه و تحليل شده است.
نتايج : از بين 375 نمونه مورد مطالعه 06/61 درصد از طريق سزارين متولد شده بودند. بيش از 50% (86/57%) آنها مذكر بودند و نيز 61% مرگ و ميرها در نوزادان با وزن مناسب براي سن حاملگي رخ داده بود. در پژوهش ما بيشترين علت مرگ نارسي (3/20%) ، دومين علت آسفيكسي (3/19%) و سومين علت شايع مرگ بيماري غشاء هيالن (9/17%) بوده است. همچنين بيشترين علت مادري مرگ و مير نوزادان پاره شدن غشاهاي جنيني (8/18%) با ميانه طول عمر 3 روز داراي ارتباط معني داري بوده است. نهايتاً بنظر مي رسد نارسي و عوارض ناشي از آن بيشترين علت مرگ و مير نوزادان باشند.
لغات كليدي : مرگ و مير نوزادي ـ مركز مراقبت ويژه نوزادان ـ فاكتورهاي اپيدميولوژيك
مقدمه
دورة نوزادی (28 روز اوّل پس از تولّد) که مرحلة ایجاد تطابقهای فیزیولوژیک متعدّد برای زندگی خارج رحمی است، دورة آسیبپذیری است و میزان بالای مرگ و میر نوزادی از آسیبپذیری زیاد این دوره ناشی میشود. میزان مرگ و میر نوزادی تقریباً دو سوم (1/5 میلیون) از 8 میلیون مرگ سالانة کودکان زیر یک سال و تقریباً 40 درصد از همة مرگهای کودکان زیر 5 سال را تشکیل میدهد. 98 درصد از کلّ مرگهای نوزادی در کشورهای در حال توسعه اتّفاق میافتد. این میزان در قارّة آسیا برابر با نصف تولّدهای زندة دنیا و دو سوم مرگهای نوزادی سراسر جهان است.
میزان مرگ نوزادان اغلب به عنوان یک شاخص استاندارد برای توسعة سیستمهای مراقبت بهداشتی، آموزشی و اجتماعی یک کشور استفاده میشود و بیتردید اوّلین قدم در کاهش میزان مرگ و میر و ارتقای سطح این شاخص، شناسایی علل مرگ و میر است.
به طور کلّی ناهنجاریهای مادرزادی و بیماریهای نوزادان نارس، اصلیترین علّت مرگ نوزادان در اغلب جوامع است. در کشورهایی با وضعیّت اقتصادی ـ اجتماعی پایین هنوز عللی مانند عفونتهای مادرزادی و مشکلات حاملگی و زایمان از علل مهمّ مرگ است و در کشورهای پیشرفته با توجّه به عدم کاهش تولّد نوزادان با وزن تولّد کم، نارسی و ناهنجاریها علّتهای شایعتر هستند.
پیشرفت در مراقبتهای ویژة نوزادان در سالهای اخیر، میزان مرگ و میر در این گروه، به ویژه نوزادان با وزن کم را کاهش داده است، امّا همچنان دستیابی مداوم به تسهیلات و کادر درمانی مورد نیاز برای ارائة این مراقبتها به چند مرکز محدود میشود. تقریباً 10 درصد متولّدین زنده نیازمند مراقبتهای ویژهای هستند که توسّط مراکز مراقبتی سطح سوم و بخش مراقبتهای ویژة نوزادان فراهم میشود. برای نوزادانی که این شرایط را دارند فراهم آوردن تسهیلات انتقال بسیار مهم است.
مطالعات زیادی در این زمینه در داخل و خارج از کشور انجام شده است. مطالعة حاضر برای تعيين میزان مرگ و میر نوزادان در مراکز مراقبت ویژة نوزادان شهر مشهد در بیمارستانهای امام رضا (ع) و 22 بهمن انجام شد تا راهکارهای پیشگیری از مرگ و میر نوزادان را مشخّص و ارائه کند.
كليات
برای مراقبت مناسب از نوزادان در خطر (چه به میزان کم و چه به میزان زیاد) نیاز به آگاهی از شرح حال فامیلی و شرح حال قبلی و فعلی و وقایع رخ داده در طیّ دوران بارداری و زایمان است. طبّ نوزادان نیازمند آگاهی وسیع از فیزیولوژی بارداری طبیعی، رشد، عملکرد و بلوغ جفت و نوزاد و هر حادثۀ پاتولوژیک خارج یا داخل رحمی است که بر روی مادر، جفت و یا جنین تأثیر میگذارد. آثار نامطلوب ذکر شده اغلب به هم ارتباط دارند و ممکن است منجر به پیامدهای نامناسبی بر روی نوزاد شوند. این عوامل عبارتند از: تغذیۀ نامناسب مادر، سیگار کشیدن مادر، فقر، استرسهای جسمی یا روحی، سنّ نامناسب مادر (زیر 16 سال یا بالای 35 سال)، نژاد سیاه، بیماری طبّی که قبل از بارداری حادث شده است، داروهایی که مادر استفاده میکرده است، عوارض مامایی طیّ دورههای قبلی و حین زایمان، عفونتهای دورۀ پری ناتال، در معرض سموم قرار گرفتن و استعداد ژنتیکی ارثی جنین.
بارداریهایی که همراه با موربیدیتی یا مرگ و میر حوالی تولّد هستند، بارداریهای پرخطر در نظر گرفته میشوند و شناخت آنها جزئی ضروری از مراقبتهای دورههای نزدیک به زمان تولّد است. بارداریهای پر خطر ممکن است منجر به مرگ داخل رحمی جنین، تأخیر رشد داخل رحمی، ناهنجاریهای جنینی، رشد بسیار زیاد جنین، آسفیکسی و ترومای زمان تولّد، نارس بودن (تولّد قبل از هفتۀ 38) یا دیررس بودن (تولّد در 42 هفتگی یا پس از آن) و بیماری نوزادی شوند و یا در دراز مدّت خطرات ابتلا به فلج مغزی، عقبماندگی ذهنی و سکلهای مزمن ناشی از مراقبت ویژة نوزادی را ایجاد کنند.
بین 10 تا 20 درصد زنان در مقطعی از زمان، بارداری پرخطر دارند. گرچه بعضی از عوارض مامایی برای اوّلین مرتبه در زمان درد زایمان و خود زایمان دیده میشوند و قبل از زایمان قابل پیشبینی نیستند، بسیاری از مشکلات قبل از زمان درد زایمان و خود زایمان وجود دارند. در کل 50% مرگ و میرها و معلولیّتهای نزدیک زمان تولّد ناشی از بارداری هایی است که قبل از دورۀ زایمانی به عنوان پرخطر شناخته شدهاند. بعد از این که بارداری پرخطر تشخیص داده شد، جهت جلوگیری از ایجاد عوارض، فراهم ساختن مراقبت ویژه از جنین و آغاز درمانهای مناسب برای مادر و جنین، میتوان اقداماتی را صورت داد. (1)
فاکتورهای مادری دیگری ممکن است از سابقۀ بارداری های قبلی به دست آیند. تاریخچهای از تولّد نوزاد نارس، مرگ داخل رحمی جنین، بارداری چندقلویی، تأخیر رشد داخل رحمی، ناهنجاری مادرزادی، مرگ نوزادی با علّت مشخّص یا بدون علّت مشخّص (مانند سپسیس با استرپتوکوک گروه B)، ترومای زمان تولّد، پره اکلامپسی، دیابت بارداری، وضع حملهای متعدّد (پنج بارداری یا بیشتر)، یا عمل سزارین با خطر افزودهای برای بارداریهای بعدی همراهند.
عوارض بارداری در طیّ بارداری اخیر که بر میزان خطر میافزایند، عبارتند از: جفت سرراهی؛ جدا شدن زودرس جفت، پره اكلامپسي، دیابت، اولیگوهیدر آمنيوس یا پلیهیدر آمنيوس، بارداری چندقلویی، خاصشدن به گروههای خونی، مقادیر غیرطبیعی بیلی روبین غیر کونژوگه، گنادوتروپین جفتی، یا آلفافتوپروتئین، نتایج غیرطبیعی به دست آمده در سونوگرافی از جنین، هیدروپس فتالیس، تروما یا جرّاحی، نمایش غیرطبیعی جنین (بریچ)، در معرض داروهای تجویز شده یا داروهای غیر مجاز قرار گرفتن، زایمان طول کشیده، عدم تناسب سر جنین با لگن مادر، پرولاپس بند ناف، زجر جنيني، پاره شدن طول کشیده یا زود هنگام کیسۀ آب، طول دهانۀ رحم کمتر از 25 میلی متر و وجود فیبرونکتین جنینی در ترشّحات دهانۀ رحم در کمتر از 35 هفته بارداری، عفونتهای دهانۀ رحم و واژینوز، تماس با سرخچه، ویروس سیتومگال، هرپس سیمپلکس، ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)، توکسوپلاسموز، سیفلیس یا سوزاک. دیگر موارد شامل عوارض طبّی همراه با افزایش خطر معلولیّتها و مرگ و میر مادری و جنینی، خونریزی واژینال در اوّلین یا اوایل دومین سه ماهۀ بارداری، اختلالات در حجم مایع آمنیونی، پارگی زودرس کیسۀ آب، بارداری چندقلویی و مسمومیّت بارداری میشوند. دوران نوزادی و حوالی تولّد زمانی است که مادر و جنین دورهای از رشد و نمو سریع را تجربه میکنند. تولّد عبور جنین از محیط محافظت شدۀ داخل رحمی به جهان خارج است. این نوزاد تازه متولّد شده باید تغییرات فیزیولوژیک وسیعی را جهت گذر از این مرحله طی کند. بنابراین تعجّبآور نیست که بیشترین خطر مرگ و میر نوزادی طیّ 24 ساعت اوّل پس از تولّد باشد. مرتالیتی و موربیدیتی افزایش یافته طیّ دوران نوزادی، از تولّد تا بیست و هشتمین روز زندگی رخ میدهد. میزان مرتالیتی و موربیدیتی اوایل زندگی بالاست، زیرا جنین و نوزاد مستعد صدمات متعدّد متابولیکی، ژنتیکی، فیزیولوژیک، اجتماعی، اقتصادی و محیطی است. این فاکتورها بر رشد جنین، زایمان و دورۀ نوزادی مؤثّرند و تأثیر مهمّی بر سلامتی جنین و نوزاد دارند. (2)
سالانه بیش از 130 میلیون نوزاد متولّد میشوند و بیش از 10 میلیون كودك قبل از پنجمین سال تولّد خود و تقریباً 8 میلیون شيرخوار قبل از اوّلین سال تولّد میمیرند. (3) بسیاری کشورها کاهش مرگ و میر قبل از 5 سالگی و مرگ و میر مادران را طبق توصیة کنفرانسهای بینالمللی از اهداف کلیدی توسعة خود قرار دادهاند. (4)
میزان مرگ و میر نوزادی شامل مرگ کلیّۀ نوزادانی میشود که در طی دورۀ ابتدای تولّد تا 28 روز اوّل زندگی فوت میکنند. این میزان نیز به صورت تعداد مرگ در هر 1000 تولّد زنده بیان میشود. مراقبت ویژة نوزادی پیشرفته، مرگ و میر بسیاری از نوزادان را که بیماریهای تهدید کنندۀ حیات دارند، به تأخیر انداخته است. به طوری که آنها در طی دورۀ نوزادی زنده میمانند و فقط به سبب بیماریهای زمینهای یا به علت عوارض ناشی از درمان مدّتی بعد از بیست و هشتمین روز زندگی میمیرند. این مرگ و میر تأخیری همانند مرگ ناشی از بیماری های اکتسابی در طول دورۀ بعد از نوزادی، که بعد از روز 28 زندگی شروع میشود و تا انتهای سال اوّل زندگی امتداد مییابد، اتّفاق میافتد. تقریباً 40% مرگها در کودکان زیر 5 سال طی دوران نوزادی رخ میدهد و این میزان در حال افزایش است، درحالی که تعداد مرگهای پس از نوزادی با سرعت بیشتر در حال کاهش است. (5) هنوز هم مرگ و میر نوزادی شاید به علّت عدم وجود تخمین صريح علّت مرگ، کمتر مورد توجّه است. (6)
میزان مرگ و میر شیرخوارگی هر دو دورۀ نوزادي و بعد از نوزادی را دربر میگیرد و به صورت تعداد مرگ و میر در هر هزار تولّد زنده بیان میگردد. (1) سالانه 4 میلیون شیرخوار در 4 هفتۀ اوّل زندگی در دنیا میمیرند، در حالی که 99% این مرگها در کشورهای کم درآمد یا با درآمد متوسّط رخ میدهد. میزان مرگ و میر نوزادی یکی از مهمترین شاخصهای سلامتی یک کشور است. در سال 2000 م. این نرخ در کشور ژاپن ، در کشور چین ، در پاکستان و در اندونزی بود. (7) در سال 2002م.، 01/4 میلیون نوزاد در ایالات متّحدۀ امریکا متولّد شد و 27600 مورد قبل از رسیدن به سنّ یک سالگی مردند. این رقم نشان دهندۀ نرخ مرگ و میر دوران شیرخوارگی 9/6 در هر هزار تولّد زنده است. (2) این رقم در سال 2001 در کشور امریکا 8/6 مورد در هر هزار تولّد زنده بود. در سال 2001 میزان مذکور برای شیرخواران سیاهپوست حدود بود. (1)
روی هم رفته ناهنجاریها و بیماریهای مادرزادی شیرخوار نارس عمدهترین علّت مرگ و میر دورۀ نوزادی هستند، امّا در بسیاری جوامع مرگ و میر نوزادی و مردهزایی به عنوان یک مشکل مدّنظر قرار نمیگیرد، چرا که بسیار شایع است. بسیاری از جوامع با این شرایط سازگار شدهاند، بدین صورت که تولّد را به طور کامل درک نکردهاند و قبل از عبور از سنین دورۀ نوزادی روی کودکان خود اسمی نمیگذارند. (1)
نرخ مرگ و میر شیرخوارگی در ایالات متّحدۀ امریکا در 30 سال اخیر کاهش مداوم داشته است که با وجود پیشرفت در میزان مرگ و میر شیرخوارگی در سطح بینالمللی ایالات متّحده در ردۀ بیست و پنجم بعد از سوئد، ژاپن، سنگاپور و هنگ کنگ قرار گرفته، امّا در مقابل، مرتالیتی وابسته به وزن زمان تولّد در ایالات متّحده نسبتاً پایین است. بنابراین در هر سطحی از وزن زمان تولّد مرتالیتی شیرخوارگی در ایالات متّحدة امریکا بسیار پایین است. علّت میزان کم مرتالیتی خاص وزن زمان تولّد پیشرفت در سیستمهای مراقبت ویژة نوزادی است. بیشتر شیرخواران بسیار کوچک با وزن كمتر از 750 گرم در زمان تولّد نیز زنده میمانند.
جالبترین نکته در ایالات متّحدة امریکا تفاوت فاحش مرتالیتی شیرخواران افریقایی ـ امریکایی و سفیدپوست است. نرخ مرتالیتی در شیرخواران افریقایی ـ امریکایی 2 برابر شیرخواران سفیدپوست است که در سالهای اخیر این تفاوت بیشتر شده است. علّت کاهش چشمگیرتر، مرگ و میر در شیرخواران سفید نسبت به شیرخواران افریقایی ـ امریکایی است.
تقریباً نصف مرگهای شیرخواران در سال 2001 م. به یکی از 4 علّت زیر رخ داده است: آنومالی های مادرزادی، رشد کم و وزن کم زمان تولّد، سندرم مرگ ناگهانی نوزاد و عوارض بارداری مادری. از میان 4 علّت ذکر شده مرگ نوزادان، شیرخواران افریقایی ـ امریکایی بیشتر به علّت تولّد زودرس یا وزن تولّد کم و یا عوارض بارداری مادری میمیرند. (2)
مرگ و میر شیرخواران بر اساس سن به دو گروه تقسیم میشود:
1- نوزادی (مرگ و میر شیرخواران کوچکتر از 28 روزه).
2- پس از نوزادی (مرگ شیرخواران با سنین 28 روز تا یک سالگی).
کاهش مرگ و میر شیرخوارگی هم در مرگ و میر نوازدی (8/4 در 1000) و هم مرگ و میر پس از نوزادی (4/2 در 1000) مشاهده شده است. از سال 1980 مرگ و میر شیرخوارگی تا بیش از 40% کاهش یافته است. میزان مرگ نوزادی در دهۀ 1980 با شیب بیشتری کاهش یافت. مرگ پس از نوزادی نیز با شیب بیشتری در دهۀ 1990 کاهش یافت. مرگ و میر نوزادی بیشتر مربوط به فاکتورهایی بود که حین حاملگی رخ میدهد. فاکتورهایی مانند مالفورماسیونهای مادرزادی، وزن کم زمان تولّد، تماس مادر با مواد توکسیک (مثل سوء مصرف سیگار یا دیگر انواع مواد مخدّر)، کمبود مراقبت پزشکی مناسب. در مقابل مرگ و میر پس از نوزادی بیشتر با شرایط محیطی شیرخواران مثل فقر که اغلب منجر به تغذیه ناکافی میشود، محلّ زندگی، بهداشت و مراقبت پزشکی مرتبط است.(2)
کاهش میزان مرگ و میر نوزادی در میان شیرخواران با وزن تولّد پایین [1](LBW) در دهۀ 1990 میتواند ناشی یکی از دو عامل زیر باشد:
1ـ افزایش بقا در واحدهای مراقبت ویژۀ نوزادان[2](NICU).
2ـ نوزادان LBW سالمتر باشند.
گاه نیز هر دو عامل در کاهش میزان مرگ و میر چنین نوزادانی مؤثّرند. چنین تخمین زده میشود که دو سوم کاهش مرگ و میر ناشی از افزایش بقا در مراقبت ویژة نوزادان و مربوط به نوزادان LBW سالمتر باشد. افزایش بقا در واحدهای مراقبت ویژة نوزادان مربوط به درمانهای تنفّسی و قلبی ـ عروقی تهاجمیتر است. افزایش سلامتی نوزادان LBW نیز مربوط به پیشرفت مراقبتهای مامایی و اتاق زایمان است.
به طور کلّی در هر سنّ بارداری، هرچه وزن زمان تولّد پایینتر باشد، مرگ و میر نوزادی بالاتر است و در هر وزن تولّدی هرچه سنّ بارداری کمتر باشد، مرگ و میر نوزادی بیشتر است. نرخ مرگ و میر شیرخواران با افزایش وزن زمان تولّد کاهش شدیدتری پیدا میکند. کمترین ریسک مرگ نوزادی در وزن تولّد بین 3000 تا 4000 گرم رخ میدهد و در نوزادان با وزن بیش از 4000 گرم و در آن دسته که سنّ بارداری آنها بیش از 42 هفته است، افزایش خفیفی مییابد. شیرخوارانی که 28 روز اوّل زندگی را زنده میمانند پیش آگهی بسیار بهتری دارند. (2)
[1]. low Birth weight
[2]. Neonatal intensive care unit
نقد و بررسیها
هنوز بررسیای ثبت نشده است.